สุขภาพของ NI: เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ‘มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นซ้ำ’
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โรบิน สวอนน์ ได้ประกาศแผนการปรับปรุงกระบวนการตรวจสอบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAI) ในระบบสุขภาพและการดูแลทางสังคมของไอร์แลนด์เหนือ
การตรวจสอบเกิดขึ้นหลังจากเกิดอันตรายโดยไม่ได้ตั้งใจและรับรองว่ามีการปรับปรุง
หน่วยงานด้านกฎระเบียบและการปรับปรุงคุณภาพ (RQIA) ได้รับมอบหมายให้ตรวจสอบประสิทธิภาพของระบบ
พบว่ากระบวนการนี้ไม่ “แข็งแกร่งเพียงพอ”
รายงานเกี่ยวกับระบบและกระบวนการเรียนรู้หลังจาก SAI เกิดขึ้นหลังจากการไต่สวนของสาธารณชนเกี่ยวกับการเสียชีวิตของเด็กห้าคนในโรงพยาบาลในไอร์แลนด์เหนือ
ผลการสอบสวนภาวะ hyponatraemia 14 ปีพบว่ามีผู้เสียชีวิตสี่ราย
ในรายงาน RQIA ที่เผยแพร่เมื่อวันพฤหัสบดีหน่วยงานอิสระพบว่า “ทั้งกระบวนการตรวจสอบของ SAI และการนำไปใช้ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะทำให้เข้าใจได้อย่างสม่ำเสมอถึงปัจจัยต่างๆ ทั้งระบบและผู้คน ที่ส่งผลให้ผู้ป่วยหรือผู้ใช้บริการได้รับอันตราย “
มันเสริมว่า: “ความจริงก็คือสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกันซึ่งมีการตรวจสอบเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายไม่เพียงพอและไม่ได้ปฏิบัติตามตัวอย่างของแนวปฏิบัติที่ดีที่เป็นที่ยอมรับและมีแนวโน้มที่จะทำซ้ำในการปฏิบัติในปัจจุบัน”
ระบุความล้มเหลวในขั้นตอน SAI รวมถึงความล้มเหลวในการ:
- ตอบคำถามผู้ป่วยและครอบครัว
- กำหนดจุดที่เกิดการละเมิดความปลอดภัย
- บรรลุความเข้าใจอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการละเมิดความปลอดภัยเหล่านั้น
- ออกแบบคำแนะนำและแผนปฏิบัติการเพื่อลดโอกาสสำหรับการละเมิดความปลอดภัยแบบเดียวกันหรือที่คล้ายคลึงกันในอนาคต
- รายงานแนะนำขั้นตอน SAI ระดับภูมิภาคใหม่และ “แนวทางตามหลักฐาน” เพื่อพิจารณาว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดจำเป็นต้องได้รับการทบทวนในเชิงลึก
คำแนะนำอื่นๆ รวมถึงการทบทวนในกรอบเวลา “ยุติธรรมและสมเหตุสมผล” โดยรวมถึงครอบครัวและผู้ป่วยด้วย
นายสวอนกล่าวว่าการเปลี่ยนแปลงระบบจะต้องส่งเสริม “วัฒนธรรมความปลอดภัย” สำหรับผู้ป่วยและครอบครัว
- ตอบข้อสงสัย! โกโก้กับช็อคโกแลตเหมือนกันจริงหรอ ต้องเลือกซื้ออย่างไร?
- การควบคุมอาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน
“ทุกๆ วัน ผู้คนจำนวนมากได้สัมผัสกับบริการด้านสุขภาพและการดูแลทางสังคมที่ปลอดภัยและมีคุณภาพสูง โดยผู้เชี่ยวชาญที่มีทักษะสูงและมีความทุ่มเทในภาคส่วนด้านสุขภาพและการดูแลสังคมของเรา” นายสวอนน์กล่าว
“อย่างไรก็ตาม เมื่อการดูแลหรือการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่คาดหวังและเกิดอันตรายขึ้น สิ่งสำคัญคือเราต้องระบุสิ่งที่เกิดขึ้น ทำความเข้าใจว่าเหตุใดจึงเกิดขึ้น และเรียนรู้จากมัน”
อ่านบทความข่าวสารอื่น ๆ เพิ่มเติมได้ที่ willyit.com อัพเดตทุกสัปดาห์